お申込者

    お名前
    必須
    区分 必須
    ご住所
    必須
    お電話番号
    必須
    メールアドレス

    ご同伴者

    同伴者1

    お名前(同伴者1)
    必須
    区分 (同伴者1)
    必須

    ご住所(同伴者1)
    必須
    お電話番号(同伴者1)
    必須

    同伴者2

    お名前(同伴者2)
    必須
    区分(同伴者2)必須
    ご住所(同伴者2)
    必須
    お電話番号(同伴者2)
    必須

    同伴者3

    お名前(同伴者3)
    必須
    区分(同伴者3)必須
    ご住所(同伴者3)
    必須
    お電話番号(同伴者3)
    必須

    ※同伴者4人目以降は、最下部の備考欄にご記入ください。

    お支払い情報・備考

    会費お振込日・ご予定日


    ※お振込みの確認をもちまして、先着順にてお申込み完了とさせていただきます。
    振込先銀行口座 ①郵便振替の場合
     (記号番号)00190-5-770872 公益財団法人小堀遠州顕彰会
    ②銀行振込の場合
     (銀行名)ゆうちょ銀行
     (支店名)〇一九 店(ゼロ イチ キュウ店)
     (預金種目)当座
     (口座番号)0770872 公益財団法人小堀遠州顕彰会

    ※「一般」の方につきましては、本フォームからの送信に加え、会費(¥3,000/人)のご入金を持ちまして申込完了となります。
    会費は、以下のゆうちょ銀行口座にご送金願います(申込者名と振込名義が異なる場合、備考欄にその旨注記願います)

    備考